孩子未做肝脏活检保险公司拒赔 法院判赔10万解难题
汪女士遇到难题,她的女儿在北京被诊断出患有一种名为肝豆状核变性的疾病,在申请重疾险理赔时却遭到保险公司拒绝,原因竟是孩子未进行保险合同中提及的肝脏活检。这让汪女士十分困惑:难道非得让孩子承受活检之苦才能获得理赔?
2024年5月,这个争议在北京市西城区人民法院得以审理。法院了解到,小小(化名)的肝豆状核变性是一种遗传性铜代谢障碍病,对生命构成较大威胁。尽管医院已明确诊断,保险公司却以合同条款中的特定条件未被满足为由拒绝赔偿,特别是缺少肝脏活检这一项。
汪女士与保险公司之间的分歧在于,是否执行肝脏活检是理赔的必要条件。汪女士一方认为,通过其他检查和基因检测已确诊病情,无需对孩子实施创伤性较大的活检。而保险公司则坚称,未进行活检意味着病情不够严重,不符合重疾险的赔付标准。
法院在审理后指出,肝豆状核变性的严重性不容忽视,不应仅以是否进行了肝脏活检作为衡量标准。法院最终支持了汪女士的诉求,判决保险公司应按合同约定支付10万元重疾保险金。法院强调,保险公司的赔付条件不应超出普通人对重大疾病的常规理解,且须对限制性条款明确告知投保人,否则条款无效。
此外,法院还呼吁保险行业与时俱进,随着医疗技术的发展调整和优化保险条款,确保既能保护被保险人的权益,又能适应现代医疗实践的实际情况。此案例提醒保险公司在设计投保流程时,需确保投保人充分理解所有条款,特别是免责部分,以维护公平合理的保险环境。
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